Анкета здоровья для ребёнка до 15 лет

Врачу необходима информация о состоянии здоровья Вашего ребёнка в целях обеспечения успешного и безопасного решения его стоматологических проблем, так как процесс лечения и его ближайшие и отдаленные результаты могут быть связаны с заболеваниями различных органов и систем, приемом лекарств, физиологическими особенностями организма.

Внимательно заполните предлагаемую анкету. Мы гарантируем, что сведения, указанные Вами в анкете, будут использованы только в целях лечения и профилактики и не будут доступны посторонним лицам.

Личные данные родителя

Личные данные ребёнка

Контакты

Предпочтилеьный способ связи *